Главная » Статьи » Боли в спине |
Травма плечевого сплетенияТравма – самая частая причина поражения плечевого сплетения. Механизмы возникновенияПовреждение сплетения чаще всего бывает следствием прямой травмы плеча, которой особенно подвержены мотоциклисты. Опасность представляют и многие виды спорта, например сноубординг. Непосредственной причиной повреждения плечевого сплетения чаще всего является его внезапное, резкое растяжение, иногда вплоть до его разрыва. При этом вывих плеча и непосредственное сдавление сплетения наблюдаются далеко не всегда. Резкое вытягивание руки также может привести к повреждению плечевого сплетения. Возможно сопутствующее повреждение подключичной артерии, даже при закрытой (непроникающей) травме. Одной из важных причин повреждения плечевого сплетения является родовая травма. Поражение верхней части плечевого сплетенияПоражение верхней части сплетения, обозначаемое как паралич Эрба—Дюшена, затрагивает волокна, исходящие из V и VI шейных сегментов. Это наиболее частая форма поражения плечевого сплетения. Клинически выявляется слабость мышц, отводящих плечо и ротирующих его наружу, а также сгибателей и супинатора предплечья, иногда также частично страдают разгибатели предплечья и кисти, некоторые мышцы лопатки. Иногда наблюдается снижение чувствительности в области надплечья, по наружной поверхности плеча и предплечья. Однако сенсорный дефицит наблюдается непостоянно и может полностью отсутствовать. Поражение нижней части плечевого сплетения Клюмпке, страдают волокна, исходящие, прежде всего из I грудного, иногда также из VIII шейного сегмента. Эта форма встречается реже, чем предыдущая. Клинически выявляется слабость всех мелких мышц кисти, иногда также длинного сгибателя пальцев, реже сгибателей кисти. Трехглавая мышца плеча обычно сохранна. Иногда страдает функция шейного отдела симпатического ствола, что проявляется синдромом Горнера (сужение глазной щели, миоз, иногда гиперемия конъюнктивы). Развитие синдрома Горнера указывает на повреждение I грудного корешка проксимальнее отхождения белых соединительных ветвей к симпатическому стволу. Чувствительность при поражении нижней части плечевого сплетения всегда нарушена, прежде всего, по локтевому краю кисти и предплечья. Поражение C6Поражение той части плечевого сплетения, которая содержит волокна, исходящие из корешка С7 (в отличие от поражения самого корешка С7), наблюдается редко. Возникающий в этом случае неврологический дефицит характеризуется нарушениями в зоне иннервации лучевого нерва, однако функция плечелучевой мышцы остается сохранной, так как в ее иннервации наряду с C7 принимают участие волокна сегментов C5 и C6. Поражение отдельных пучков плечевого сплетенияРазличают 3 типа поражения пучков плечевого сплетения:
Полное поражение плечевого сплетенияХарактеризуется тотальным поражением всех волокон, образующих плечевое сплетение. Наблюдение за больными травматологических отделений показало, что в остром периоде у них часто наблюдалось полное поражение плечевого сплетения, и лишь с течением времени у них формировалась клиническая картина поражения верхней или (чаще) нижней его части. Отрыв корешка и тандемное повреждениеПри травме может возникать отрыв одного или нескольких корешков либо сочетание отрыва корешка с повреждением плечевого сплетения (так называемое «тандемное» повреждение). Отрыв корешка часто сопровождается появлением крови в ЦСЖ и признаков повреждения спинного мозга. Синдром Горнера не обязательно свидетельствует об отрыве корешка и указывает лишь на повреждение (той или иной степени) корешков С8 и Th проксимальнее отхождения белых соединительных ветвей к симпатическому стволу. Отрыв или другие повреждения корешков, гематому, тандемные повреждения сплетения можно увидеть с помощью М РТ и иногда КТ. При поражении нижней части сплетения, обозначаемом как паралич Дежерин-Клюмпке, страдают волокна, исходящие, прежде всего, из I грудного, иногда также из VIII шейного сегмента. Эта форма встречается реже, чем предыдущая. Клинически выявляется слабость всех мелких мышц кисти, иногда также длинного сгибателя пальцев, реже сгибателей кисти. Трехглавая мышца плеча обычно сохранна. Иногда страдает функция шейного отдела симпатического ствола, что проявляется синдромом Горнера (сужение глазной щели, миоз, иногда гиперемия конъюнктивы). Развитие синдрома Горнера указывает на повреждение I грудного корешка проксимальнее отхождения белых соединительных ветвей к симпатическому стволу. Чувствительность при поражении нижней части плечевого сплетения всегда нарушена, прежде всего, по локтевому краю кисти и предплечья. Прогноз травмы плечевого сплетенияПри повреждении верхней части сплетения прогноз в целом более благоприятен, чем при повреждении нижней части сплетения. Более чем у половины пациентов с поражением верхней части сплетения наблюдается полное восстановление. Боль представляет собой прогностически неблагоприятный признак возможного отрыва корешка. В пользу отрыва корешка свидетельствует сохранность проведения по сенсорным волокнам при электронейрографии несмотря на аналгезию в зоне иннервации корешка. Сохранность проведения по сенсорным волокнам указывает на целостность связей между периферическими волокнами и телами клеток спинномозговых ганглиев. Соответственно, выявляемый клинически сенсорный дефицит может быть объяснен поражением, более проксимальным по отношению к ганглию, т.е. на уровне корешка. Лечение травмы плечевого сплетенияНа начальной стадии цель лечения состоит, прежде всего, в предотвращении формирования контрактуры в плечевом суставе (контроль за правильной позой руки, применение отводящей шины, пассивные упражнения). Позднее начинают проводить активные упражнения. При ранении сплетения с перерывом его волокон показано оперативное вмешательство. Другие причины поражения плечевого сплетения
Лечение компрессионных поражений плечевого сплетенияВ отсутствие парезов и объективно подтверждаемого нарушения чувствительности в большинстве случаев достаточно лечебной гимнастики для мышц плечевого пояса и избегания внешних факторов, вызывающих компрессию. Оперативное рассечение передней лестничной мышцы, удаление шейного ребра или частичная резекция I ребра (при реберно-ключичном синдроме) показаны только при наличии объективных признаков поражения сплетения. Исследование большой серии оперированных пациентов показало, что аномалии верхней апертуры грудной клетки почти всегда выявлялись при визуализационных исследованиях, и во всех случаях без исключения подтверждались во время операции. Опухоль верхушки легкогоКлиническая картинаМелкоклеточный рак легкого на ранней стадии — легко просматриваемая причина боли в плече и поражения нижней части плечевого сплетения. Реже аналогичный синдром наблюдается при других видах опухолей (например, при саркоме или лимфогранулематозе). С самого начала доминирующим клиническим признаком является сильная боль, которая распространяется по медиальному краю предплечья и кисти. В последующем развиваются парезы, характерные для поражения нижней части плечевого сплетения. Вследствие поражения шейных симпатических путей еще до появления других объективных признаков у больных развивается синдром Горнера, сопровождающийся ангидрозом в соответствующем квадранте тела. Иногда опухоль прорастает в позвоночный канал, вызывая сдавление спинного мозга. ДиагностикаДиагноз подтверждается с помощью рентгенографии и особенно КТ грудной клетки. ЛечениеЛечение малоэффективно. Тем не менее, во многих случаях с помощью лучевой терапии удается достичь временного ослабления боли. Лучевая плексопатия плечевого сплетенияПатогенезСогласно результатам экспериментов на животных поражение сплетения при облучении объясняется не только прямым лучевым воздействием, но и давлением окружающей плотной рубцовой соединительной ткани. Клиническая картинаПрогрессирующее поражение плечевого сплетения может развиваться через
год или несколько лет после лучевой терапии. Сначала нередко появляется
боль, примерно у 15% больных она является основным клиническим
проявлением. Наблюдается поражение как верхней, так и нижней части
сплетения, реже тотальное поражение. Прогноз в отношении боли и парезов
неблагоприятный, спонтанного восстановления силы не происходит, боль
уменьшается лишь в редких случаях. ЛечениеК сожалению, применявшийся в прошлом ранний оперативный невролиз дает неудовлетворительные результаты. Изолированный симметричный парез обеих верхних или нижних конечностейпредставляет большую редкость и развивается спустя много лет после облучения срединных структур тела. Электрофизиологическое исследование показало, что симптоматика объясняется лучевым поражением спинномозговых корешков, а не спинного мозга. Невралгическая амиотрофия плеча («плечевой неврит»)ПатогенезЗаболевание связано с воспалительно-аллергическим поражением плечевого сплетения. Оно может развиваться после иммунизации, но чаще всего возникает без видимой причины. Клиническая картинаНаиболее подвержены заболеванию лица молодого возраста. Мужчины поражаются чаще, чем женщины. Начало острое, в большинстве случаев — без видимой причины; лишь изредка ему предшествуют неспецифическая инфекция или переохлаждение области плеча. Общее состояние не страдает, лихорадки, как правило, не наблюдается. Первым симптомом, как правило, бывает очень сильная («режущая») боль в надплечье, которая часто начинается ночью. Иногда она иррадиирует в плечо, еще реже – в дистальные отделы руки. Спустя несколько часов развивается слабость отдельных, обычно проксимальных мышц (в области плечевого пояса и плеча). В части случаев слабость становится заметной лишь спустя несколько дней. Многие пациенты из-за интенсивной боли вынуждены держать руку неподвижно, вследствие чего раннее выявление пареза затруднено. Как правило, боль уменьшается спустя несколько дней. Но в отдельных случаях умеренно выраженная боль может продолжаться в течение многих недель или даже месяцев либо возобновляться при любой нагрузке на руку. Данные обследованияПри осмотре выявляют парез отдельных мышц плечевого пояса и плеча, как правило, тех, которые иннервируются из верхней части плечевого сплетения. В исключительных случаях развивается дистальный парез, который имитирует клиническую картину поражения периферического нерва, например, лучевого. Чаще страдает правое плечевое сплетение. Лишь в 14 случаев выявляется нарушение чувствительности, обычно по наружной стороне надплечья и плеча. Иногда развивается парез диафрагмы. В связи с этим можно предположить, что случаи изолированного пареза диафрагмы можно рассматривать как вариант плечевой плексопатии (при исключении другого процесса, поражающего корешки С3 и C4, в том числе вертеброгенного). Состав ЦСЖ не изменен. ПрогнозПрогноз, как правило, благоприятный. У половины пациентов боль прекращается в течение недели, у остальных сохраняется не более 3 мес. Умеренная остаточная боль иногда беспокоит пациента в течение нескольких месяцев. Двигательные нарушения начинают регрессировать иногда лишь спустя 9 – 12 мес., причем восстановление функций может занимать до 2 лет. Стойкая резидуальная мышечная слабость наблюдается нечасто. Рецидивы наблюдаются нечасто, иногда в рамках редко встречающейся семейной (генетически детерминированной) формы невралгической амиотрофии. Возможно рецидивирование и в спорадических случаях. ЛечениеВ острой стадии применяют противовоспалительные средства, кортикостероиды, позже местные тепловые и другие физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру. | |
Просмотров: 2796 | Комментарии: 1 | Рейтинг: 0.0/0 |
Всего комментариев: 0 | |